Disfunción neural en el esguince de tobillo

Determinadas lesiones del tobillo no evolucionan acorde a lo esperado. Se alargan de forma insidiosa, o presentan síntomas no demasiado relacionados con los tejidos ligamentarios y capsulares; irradiación, pinchazos, parestesias, quemazón,...
Una estructura que en ocasiones pasa desapercibida como posible fuente de problemas es el propio tejido neural. Generalmente se atribuye a los nervios periféricos como única función la conducción de estímulos, pero como tejido inervado que son, también tienen derecho a quejarse.

Existe nocicepción en el tejido neural, en el tejido conjuntivo que lo contiene, y por lo tanto puede sin problemas ser fuente de dolor.
Además, los nervios pueden desarrollar focos ectópicos o AIGS (abnormal impulse generating sites, algo así como zonas generadoras de impulsos anormales). Los AIGS suponen zonas hiperexcitables de la membrana axonal que de manera autónoma generan potenciales de acción.

Estas zonas pueden descargar de forma espontánea: son los característicos pinchazos "sin más" -estaba tranquilamente rascándome la barriga y me pegó un calambrazo en el tobillo, como si me hubiesen clavado un cuchillo-. De forma más reproducible en la clínica, el dolor relacionado con los nervios responde a la solicitación mecánica, es decir a la compresión, tracción,... Esta mecanosensibilidad es la propiedad que aprovechamos para valorar la implicación del tejido neural en las lesiones.La diferenciación estructural se basa en la aplicación de movimientos en articulaciones alejadas de la zona de dolor para valorar si se modifica la respuesta de dolor. La modificación confirma el componente neurogénico de los síntomas, por supuesto siempre sostenido por un correcto razonamiento clínico previo.

Seguimos con el ejemplo del supuesto esguince de tobillo con quemazón a nivel lateral, por detrás del maleolo, y latigazos ocasionales. La palpación nos puede ser útil si conocemos al dedillo la neuroanatomía, aunque va a ser más recomendable asegurarnos con unos tests neurodinámicos modificados para hacer la diferenciación estructural.Por ejemplo, con el paciente tumbado boca arriba y la pierna recta elevada, podemos llevar el tobillo y pie del paciente a la posición que reproduzca el dolor. Si al descender la pierna este dolor disminuye significativamente, podemos empezar a pensar en la implicación del tejido neural. Hilando fino podemos testar en inversión y flexión plantar para el nervio peroneo y con inversión y flexión dorsal para el nervio sural. También existe la posibilidad de testar desde otras posiciones (slump,...) y con otros componentes de sensibilización (aproximación de cadera, rotación interna,...).

El abordaje terapéutico (técnicas diagnósticas y terapéuticas, ejercicios,...) en caso de afectación del tejido neural requiere conocimientos de neurodinámica, ya que será considerablemente diferente al tratamiento de una lesión ligamentaria. Y, dada la facilidad con la que una lesión neuropática periférica evoluciona hacia una sensibilización central, será conveniente la detección y tratamiento precoz.

Fuente: http://osteonfisioterapia.blogspot.com

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